晚期产后出血
上海第一助产士微博团队——吕家伟、刘宏
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“晚期产后出血”指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，也有产后2月余发病者，所以也称“产褥期出血”。晚期产后出血若没有被及时发现或治疗往往会成为威胁产妇生命的重要因素之一。希望此文能帮助大家对晚期产后出血有个初步的认识，做到及早发现，避免不良后果发生。
首先我们来了解一下造成晚期产后出血的病因：
一、胎盘胎膜粘连、残留是最常见的原因，多发生在产后10日左右，黏附在子宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，表面纤维蛋白沉积，形成胎盘息肉。
二、少量蜕膜残留蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，影响子宫复旧，引起晚期产后出血。
三、子宫胎盘附着面复旧不全多发生在产后两周，表现为突然大量阴道流血。
1．感染，常见于子宫内膜炎症引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致出血。
2．伤口感染，分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜、球囊引产促宫颈成熟等经阴道操作者；产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊高征、糖尿病等病理情况时，加之分娩后不注意阴道卫生、惧痛不清洗会阴，均可发生阴道内及宫腔内感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。
四、 剖宫产术后子宫切口裂开，往往发生在术后2周。
1.多次剖宫产手术；子宫切口过高，切缘上下组织厚薄不均，对合不良；切口过低，血供不良，均可引起子宫切口愈合不良。
2.宫壁弓形血管断裂，出血多，影响愈合。
3.前置胎盘时易发生切口撕裂。由于妊娠子宫受乙状结肠推移，子宫右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宫动脉，发生大出血、撕裂处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血；娩巨大儿、畸形儿胎头时切口撕裂
4.缝合时子宫内膜外翻缝入肌层，亦是影响子宫切口愈合的原因之一。
五、子宫切口憩室：先天性或后天性。
六、子宫动静脉瘘引发晚期产后出血极为罕见: 先天性或后天性。
七、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤感染均可引起晚期产后出血。
那么，当产妇出现哪些症状和体征时需要提高警惕尽快就诊呢？
一、阴道流血产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味；反复出血，血量少或中等，有时一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
二、腹痛和发热，常伴有恶露增加、恶臭。
三、继发性贫血
四、扪及子宫增大、变软，伴有感染者子宫或切口会有明显压痛。
五、B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
看到这里，孕妈妈们千万别太过紧张及焦虑。据Hoveyda（2001年）报道晚期产后出血的发生率为0.8%；Dewllulst（1996年）报道为1%，而复旦大学附属妇产科医院报道剖宫产子宫切口裂开晚期产后出血的发生率为0.15%。除了产后做到早发现，及时就诊、尽快处置外，随着医疗科学的不断进步，规避高危因素、预防晚期产后出血的发生也是我们的工作重点；产前我们会为每一位孕妈妈做好预防工作。例如：做好妊娠期保健，关注分娩过程中的高危因素。对于有产后出血史、多次人工流产史、胎盘滞留、双胎、羊水过多、产程延长的孕妈妈更会得到我们“严密照顾”哦！当然，孕妈妈们也要配合我们提前如实告知相关病史如是否有多次人工流产史等，做到预防在先。
严格掌控剖宫产指征，更新理念、促进自然分娩也非常重要；在分娩过程中孕妈妈们应积极配合助产士，我们会尽全力帮助您做好产时保健、仔细检查胎盘胎膜的完整性，及时发现问题、解决问题，预防晚期产后出血的发生；产后请您配合护士做好每一次的宫底按压，不要因为害怕疼痛而拒绝哦，因为这是非常重要的步骤之一。通过按压子宫底部，按摩子宫，使积血排出，促进子宫收缩，从而减少阴道出血。
此外产后也应加强母乳喂养，促进子宫收缩；适当起床活动，促进恶露的排出；勤换护垫保持会阴清洁，避免发生阴道内及宫腔内感染所致晚期产后出血。
希望通过这篇文章，大家能认识到晚期产后出血的危害性，做到预防在先。有问题及时就诊做到早发现尽快处置，做好产褥期保健。
参考：中国实用妇科与产科杂志
第八版妇产科学
审稿人：刘宏
