动脉血气分析
2017年5月，北京护理学会发布了《动脉血气分析临床操作实践标准》，旨在规范动脉血气分析临床操作，提高动脉血气分析前质量及血气报告结果的准确性，降低并发症的发生率，保障采血人员的安全。
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该《标准》是由来自全国20余家医院的医疗、护理、检验、呼吸治疗等不同领域的权威专家，参照国内外相关指南、共识及重要文献，经过多次讨论和修改后形成的较全面的动脉血气分析临床操作实践标准。现对该《标准》进行解读，以期为临床实践提供更完备的指导。
动脉血气分析的采血流程
1、动脉采血部位选择
采集动脉血气分析标本时，护士应综合考虑穿刺的难易程度（如血管直径，是否易于暴露、固定或穿刺等），可能导致周围重要血管及神经伤害的危险程度，以及穿刺部位的侧支循环状况，从而选择合适的采血部位。
（1）推荐桡动脉作为动脉采血首选部位。穿刺前应进行艾伦试验检查，手掌颜色在5～15秒之内恢复方可进行穿刺。
（2）不推荐将肱动脉作为动脉采血的首选部位；当桡动脉因畸形、疤痕或外固定等不能使用时，可选择肱动脉进行穿刺；不推荐儿童、尤其是婴幼儿进行肱动脉穿刺。
（3）足背动脉一般只作为上述两种动脉不能使用或穿刺失败时的选择。
（4）股动脉应为动脉采血最后选择的部位；新生儿禁忌选择股动脉进行穿刺。
（5）头皮动脉常用于婴幼儿动脉穿刺。
（6）动脉导管采血：留置动脉导管者，可通过导管进行采血。
2、动脉采血操作流程
《标准》对采血操作流程进行了规范，主要包括：①采血准备：环境、物品、患者准备及信息记录；②选择采血部位；③采血操作。
动脉穿刺采血操作流程：
采血器准备、侧支循环检查（桡动脉穿刺采血时）、采血准备、确定穿刺点位置、戴手套、消毒、穿刺采血、按压止血、排气（若有气泡）及标本处理。动脉留置导管采血操作流程：采血器准备、稀释血液移除、标本采集、排气(若有气泡)、标本处理、稀释血液处理及冲洗导管。
《标准》推荐的穿刺进针角度为：
①桡动脉30°～45°；
②肱动脉45°；
③足背动脉15°；
④股动脉90°；
⑤头皮动脉20°～30°。
动脉穿刺常见并发症的预防与处理
1、动脉痉挛及血管迷走神经反应
动脉穿刺难度较大，患者可因紧张而发生动脉痉挛，或由于血管迷走神经反应出现晕厥，导致采血失败。操作前向患者耐心解释，缓解紧张情绪，提高穿刺成功率。
2、血肿
血肿的发生率与患者年龄（老年人动脉壁弹性组织减少，穿刺孔不易闭合）、穿刺针头直径、是否接受抗凝治疗、有无严重凝血障碍等有关。若出血较多或血肿范围较大，可影响肢体血液循环和功能，甚至出现生命体征变化。
穿刺前，应评估患者的血小板计数、凝血分析结果，是否使用抗凝药物等。凝血功能有障碍者，尽量避免穿刺股动脉。拔针后立即用干燥无菌纱布或棉签按压3～5分钟，并检查出血是否停止；患者有高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物时，应延长按压时间。按压松开后应立即检查穿刺部位，如未能止血或开始形成血肿，重新按压直至完全止血；避免使用加压包扎代替按压止血。
血肿较小时，应密切观察肿胀范围有无增大。若肿胀逐渐局限、不影响血流时，可不予特殊处理。若肿胀程度加剧，应立即按压穿刺点；局部按压无效时，应给予加压包扎或遵医嘱处理。
3、血栓或栓塞
动脉血栓或栓塞的发生率与导管直径和插管时间呈正相关，与动脉直径和动脉血流速度呈负相关。选择动脉穿刺部位时，应优先考虑穿刺部位侧支循环是否良好，减少同一穿刺点的穿刺次数。拔针后，压迫穿刺点的力度应适中，做到伤口既不渗血，动脉血流又保持通畅，压迫时以指腹仍有动脉搏动感为宜。若血栓形成，可遵医嘱行尿激酶溶栓治疗。
4、感染
动脉血气分析操作可导致局部感染或动脉导管相关性血流感染，多由于未能严格执行无菌操作。有报道[14]显示，动脉导管相关性血流感染常被忽视或低估，其发生率接近甚至不低于中心静脉导管相关性血流感染。穿刺时应避开皮肤感染部位，严格遵守无菌原则。对于留置动脉导管的患者，病情稳定后应尽快拔出导管，导管留置时间最好不超过96小时。拔出导管时，应消毒穿刺部位。若怀疑导管感染，应立即拔管并送检，遵医嘱使用抗生素治疗。
5、留置动脉导管相关并发症
除感染外，留置动脉导管的其他并发症包括：导管堵塞、导管脱落、血管痉挛、局部出血、血肿或假性动脉瘤形成。《标准》建议，间断使用肝素盐水冲洗导管；应用动脉测压管时，维持肝素盐水300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力持续冲洗导管。
动脉血气分析前质量控制
1、采血前评估及解释
动脉血气分析标本中气体指标变化较快，为准确反映患者状况，采血前应嘱患者平卧或静坐5分钟，帮助患者缓解紧张情绪，防止过度通气或屏气。
如患者给氧方式发生改变，应在采血前等待至少20～30分钟，以达到稳定状态，保证检测结果的准确性。
记录患者的姓名、吸氧浓度、体温等，避免检测结果出现计算或校正错误。
2、采血器具的选择
《标准》推荐使用含有冻干肝素盐或其他稳定肝素衍生物的抗凝剂的自充式、塑料、一次性专用动脉采血器具，不推荐使用肝素钠作为抗凝剂，主要出于以下考虑：
①肝素钠对钙、镁等阳离子有较强的选择吸附性，且含有钠离子，影响血标本中离子值的准确性，而稳定肝素衍生物，能够避免这一影响；
②肝素钠为液态抗凝剂，而冻肝素盐为固态，能够避免样本被稀释；
③专用动脉采血器肝素剂量准确，抗凝效果可靠，可有效避免血液样本凝固或产生微小凝块；
④专用动脉采血器能够借助动脉压使血液自动充盈，避免误采静脉血，避免由于抽拉注射器针栓导致气泡进入血标本；
⑤专用动脉采血器由高密度聚酯材料制作而成，能够减少血液中气体与外界气体弥散，保证气体指标检测的准确性；
⑥专用动脉采血器采血针头粗细适宜，可避免由于针头过细造成溶血。
3、采血方法
为避免误采静脉血或动静脉混合血，应提高采血技能，尽量避免经股动脉采血（股动脉与股静脉伴行）。
为减少气泡的产生，在患者血管条件允许的情况下，应尽量避免抽拉注射器针栓，借助动脉压使血液自动充盈，避免气泡进入血标本。
为避免血液稀释，通过动脉导管取血时，应在去除3倍导管死腔体积的液体后，再进行动脉血标本采集。
4、采血后标本处理
若采血过程引入气泡，应第一时间充分排气，并立即封闭动脉采血器，使血液与抗凝剂充分混匀，避免血液样本凝固或产生微小凝块，影响检测结果。抗凝混匀过程应轻柔，避免发生溶血。
5、标本运送与接收
血标本离体后，细胞仍持续进行代谢，消耗葡萄糖及O2，排出CO2或乳酸，若样本不能及时送检，会造成检测结果中pH、PO2偏低，PCO2和乳酸偏高。
为避免细胞代谢造成的错误检测结果，采血后应立即送检，并在30分钟内完成检测。
如进行乳酸检测，须在15分钟内完成检测。如果无法在采血后30分钟内完成检测，应将血标本在0～4℃低温保存，且避免标本与冰直接接触，以免导致溶血。
标本在运送过程中，应避免使用气动传送装置，避免由于剧烈震荡导致血标本溶血，以及PO2等检测值的不准确。
接收动脉血气分析标本时，应拒绝有明显缺陷的标本，如血液凝固、标本量少、气泡过多、标识不清、静脉血/停跳液/动脉测压管稀释血渗入污染等。
上机分析前，应根据专用动脉采血器产品说明书推荐的方法，有效混匀血液，防止检测错误。
6、其他因素
影响动脉血气分析结果准确性的因素还包括：
①血气仪使用或维护不当；
②患者血液成分异常，如血脂过多、含有亚甲蓝和/或羟钴胺素、存在异常血红蛋白等；
③与体温相关的监测错误等。
采血人员安全
1、个人防护装备
由于采血时可能接触到患者血液，采血人员应采取标准预防措施，穿工作服，戴口罩，可能发生血液飞溅时佩戴具有防渗透性的口罩和防护眼镜。为减少皮肤与患者血液的接触，采血人员应戴乳胶手套。为避免针刺伤，推荐使用安全采血装置，禁止回套针帽。
2、职业暴露防护
采血时使用的针头直径较大，采集血标本后的针头可能携带大量血液，一旦发生意外针刺伤事件，比其他锐器可能更容易传播 HIV、HBV、HCV及其他病毒。因此，采取职业暴露防护措施对于采血人员的安全尤为关键。
应建立健全职业暴露防护相关制度；开展职业防护相关培训；建立员工健康档案，提供主动和被动免疫。
采血人员被针头刺伤后，应立即从近心端向远心端挤压针刺伤部位，使污染部位的血液充分排出，用大量流水冲洗后，立即用75%酒精或其他皮肤消毒剂进行医疗处理。
对发生职业暴露的采血人员启动暴露后预防措施，根据暴露源的特点及采血人员的免疫状态，进行相应的监测，早期诊断，及时治疗。
本文摘编自《中国护理管理》2017年第9期，作者：胥小芳、孙红、李春燕、吴晓英。参考文献：略。
